| Name: | Modersohn |
| Geburtsname: | |
| Vorname: | Ernst Nicol.Emil |
| Religion: | |
| Antragsdatum: | 1904-10-19 |
| Antragsnummer: | 55 |
| Dauer: | 1 Jahr |
| Alter oder Geburtsdatum: | 27 |
| Familienstand Beruf Titel: | |
| Herkunft: | Bremen |
| Wohnort: | Bremen |
| Zielort: | Rußland |
| Dauer: | 1 Jahr |
| Quelle: | 4,14/3-86 |